Arbeidsongeval

Voornaam

Achternaam

Functie *

Taak tijdens ongeval *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Directie in kennis gesteld? *

Toelichting:

Voornaam

Achternaam

Functie slachtoffer *

Slachtoffer actief als *

E-mailadres slachtoffer*

Telefoonnummer slachtoffer*

Voornaam

Achternaam

Functie getuige *

E-mailadres getuige *

Telefoonnummer getuige *

Datum ongeval *

Tijd van ongeval *

Postcode

Huisnr.

Toevoeging

Straatnaam

Plaats

Land

Eventuele bijzonderheden locatie

Ongeval gebeurde: *

Soort ongeval *

Welke training werd verzorgd? *

Omschrijving van wat er gebeurde *

Gevolgen van ongeval *

Zijn de veiligheidsinstructies aangehouden? *

Toelichting:

Waren er bijzondere weersomstandigheden? *

Overige opmerkingen/aanvullingen:

Contactgegevens